6+

За достойное образование

Читайте материалы по реформе РАН...

Портал о развитии благотворительного и гражданского движения
/ Главная

2018-04-25

Андрей Владимирович Гнездилов: «Чтобы стать лекарством для больного, врачу нужно выложиться, а сил не так уж много»


Удивительный человек, многие годы сопровождающий неизлечимых онкологических больных в последний путь, Андрей Владимирович Гнездилов, родоначальник системы хосписов в России, открывший вместе с англичанином Виктором Зорзе первый петербургский хоспис в Лахте в 1990 году, автор книги «Путь на Голгофу», ставшей бесценным справочником по онкопсихологии. Андрею Владимировичу недавно исполнилось 78 лет, и он продолжает еженедельно навещать больных. Мы поговорили с ним о современном состоянии хосписного движения в России и о многом другом.

- Прошло двадцать лет с момента издания книги «Путь на Голгофу». Что изменилось за это время? Что можно было бы добавить в книгу?

- Во первых, динамика нашей организации (Хоспис №1 «Лахта» в Приморском районе г.СПб). Мне бы хотелось остановиться на некоторых основных моментах. Когда мы открывались, хоспис для нас значил очень многое. Основой было Евангелие, когда Христос молился в Гефсиманском саду, Он просил Своих учеников не спать. Они обещали, что глаз не сомкнут, но тут же засыпали. Трижды Спаситель обращался к ним, они обещали, но трижды нарушали слово. Этот крик о помощи Самого Творца, создавшего человека и искупающего его, сюжет, необычайно сильный по эмоциональному впечатлению. Хоспис рассматривался как просьба Спасителя, обращенная к людям: «Не спите!» Потому что впереди – муки Христа.

Затем, из объективных впечатлений – до открытия хосписа многие больные страдали от недостатка обезболивающих препаратов. К сожалению, до сих пор идет борьба с назначением наркотиков. Когда мы открывались, то говорили о себе так - открывается хоспис, новое учреждение, где больной будет умирать не страшно, не больно, не одиноко.

Картинки по запросу андрей владимирович гнездилов

- Изменилось ли что-то после смерти контр-адмирала Апанасенко и письма его вдовы?

- В Москве изменилось. В Петербурге пошли по другому пути… Нарушились пропорции (количества больных и врачей)– принцип, который исповедует весь мир. Слова, вошедшие с советского времени в поговорку «Вас много, а я одна». А должно быть «Вас много, а нас – хватит. На каждого». Медперсонал обрекается на психологическое выгорание. Было четыре врачебные ставки, один врач на 10-12 человек. Сейчас на такое же количество больных – две ставки.

- Вы пишете в книге, что оптимальное количество – тридцать коек в хосписе.

- Да, не больше тридцати, это высчитывалось. Проводились специальные исследования. Там, где тридцать человек, легче организовать изоляцию, легче утаить ситуацию со смежным больным, от которой они очень расстраиваются. Например, кто-то умирает, и они думают: «Вот, следующий - я». Позволяет адаптировать информацию для больного. Сейчас в хосписе 50 коек – то, против чего предупреждал Виктор Зорзе. Медсестры должны подходить к больному и иметь возможность психотерапевтически воздействовать на его психическое состояние.

Поначалу онкологи пугали хосписом, который отождествлялся с окончательным, стремительным разрушением, и говорили: соглашайтесь только в последний момент. И продолжали лечить четвертую терминальную стадию [без шанса на выздоровление], в то время, как должна приходить медицина особого толка – паллиативная. Но общественное мнение изменилось со временем, настолько, что стали поступать больные не с четвертой последней стадией, а с другими.

А сейчас, когда поступают больные на последней стадии, мы не успеваем с ними разговаривать, успокаивать, оказывать социальные, психологические медицинские и духовные услуги. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Они фактически нетранспортабельны. Им делают капельницу, они расцветают в течение суток, но потом действие кончается и больной умирает. Поступает три-четыре человека – и в течение недели эти больные умирают. Раньше находились дольше. Это было разумно потому, что успевали оказывать услуги, которые я перечислил. Мы вступили в противоречие потому, что чиновники привыкли считать потерей, когда больной умирает, когда эффективность больницы считается по показателю смертности.

Для нас [в хосписе, где смерть пациента неизбежна], наоборот, должно быть идеалом, когда мы успеваем с больным побеседовать…

Раньше для того, чтобы поступить в хоспис, была нужна бумага от врача хосписа, который, посмотрев, мог сказать, что этого человека нужно класть и так далее.

Сейчас получается так: у больного четвертая стадия, которая излечению не подлежит, а подлежит только паллиативной медицине, которая помогает сделать его последние минуты человеческими. Когда он поступает, то знает, что здесь ему будут помогать и что здесь не нужно выпрашивать лекарства. Но одновременно должны были подготавливать к смерти, говорить с человеком. Вообще, нельзя было поступить в хоспис без согласия самого больного. Практика показывает, что больным мало кто дает возможность выбирать.

- Если раньше нужно было разрешение врача хосписа, то сейчас процедура поменялась?..

- Да, врачи-онкологи, выходит, заинтересованы в том, чтобы больной поступал как можно позже.

- Можно сказать, что традиции психологической поддержки продолжают жить?

- Худо то, что мы выполняем роль не спасателей (тех, кто помогает в сложном процессе Ухода), а обычной онкологической больнички, куда закладывают больных для умирания. Высоко звучащие слова остаются словами. Не успеваем не то, чтобы о духовном поговорить, но едва выполнить хотя бы одну из задач - медицинское обезболивание…

Подготовить к смерти – очень сложная вещь.

Прежде сестры проходили курс, который готовили сами англичане. И они спрашивали: «Вы могли бы подойти к больному и спросить: не хочет ли он знать о своей болезни?» Наши, пожимая плечами, говорили: «Не знаем... Подошли и сказали…»

Онкологи иногда скрывают диагноз. Нужно прежде учитывать желание больного знать правду. Возникает психологический шок в связи с диагнозом. Каждый человек готовится к Уходу по-своему…

- При хосписе существует православное сестричество…

Когда больной выходит из коматозного состояния и узнает, что его без спроса кладут в хоспис, он говорит – куда угодно, но лучше всего, поместите в Лахту, но только не в хоспис.

- То есть, сформировалось мнение о Лахте как о чем-то…

- Хорошем. А вот хоспис – это плохо. Фактически, речь идет о том же самом учреждении.

- Вы говорили о том, как важно создать в хосписе в Лахте атмосферу дома. Она сохраняется?

- Не совсем. Эти наши представления о том, что меньше больных – значит, сестры будут в свободную минуту приходить и утешать их, разговаривать с ними. Потому, что тут же идет обширный обхват: мы смотрим не только на состояние больного, но и на состояние семьи, родственников. Это иногда тяжелее, чем с больными. Ведь нередко происходят самоубийства.

– Вы были первым, кто увидел закономерность – связь поставленного диагноза с самовольным уходом из жизни, а также первым психологом в онкологическом учреждении СССР…

Картинки по запросу андрей владимирович гнездилов

- С позиции человека, 43 года проведшего в атмосфере хосписа, могу поделиться следующим. Меня брали, когда там был старый директор, и у него кто-то из родственников болел и лежал в Бухтеревском институте, где я работал. Я, зная положение в онкологическом институте, попросил, чтобы открыли ставку. Директор сказал: «Посмотрим, на что способны психиатры, насколько они нужны нам». Практика показала, что те не столь гигантские усилия, потому, что на двести человек рассчитать себя трудно, насколько необходима помощь психолога. Я пришел, а там – что называется, невидимая кровь струилась. Больные боялись жаловаться, если им было «неважно». Суть заключалась в том, что не было психологической помощи, духовной поддержки – дух-то отрицался. Какой дух? Есть психика и все. Во всем мире признается духовное начало первичным, по крайней мере на словах.

Духовный элемент паллиативной медицины – оказывается, не просто причастить больного у священника или утешить его беседой с врачом.

Это создание целой системы, которая восстанавливает правильные соотношения. Когда больной в курсе заболевания, условий и лекарств, которые должны помочь ему.

Когда этого не происходит, тогда – кризис, больной не хочет умирать. Он говорит: «Я поступил на своих ногах», а через неделю: «Я не могу подняться с постели». Родственники при поступлении больного говорят – возьмите, мы не в силах смотреть на его страдания. Нужно было что-то делать.

Когда вы идете по кладбищу, то обращаете внимание, какие там мавзолеи новых русских стоят. Так это – не знак любви, а знак покаяния потому, что когда человек недодал любви, недодал внимания, он строит такое каменное подтверждение, что они заботились и любили…

- Соблюдается ли главный принцип хосписов – бесплатность?

- Да. Это очень хорошо потому, что здесь есть опасность всяких злоупотреблений.

- Вы писали, что многое зависит от волонтеров…

- Да, но у нас идет установка, что волонтеров нужно учить, их нельзя выпускать «прямо на больных». Когда я веду группы студентов по отделению, их все время с удовольствием окликивают, радуются, что их навещают. Радуются возможности общения даже с незнакомыми людьми.

Чем человек должен быть занят, так это - поиском смысла жизни. Когда человеку известен смысл его жизни, тогда он не так переживает ситуацию.

- Но сейчас доступ волонтеров ограничен по формальным требованиям?

- Ограничен. Такой пример: у нас года два работала психолог – удивительный человек, как будто специально созданный для этой работы. Когда она говорила с родственниками о больном, как пережить дни утраты. Она говорила о духовной помощи, о психологических проблемах – и всегда веселая, исполненная энергии. Мы радовались, что у нас есть такой чудотворец. Сестры, санитарки к ней подходили – она кому голову расчешет и головные боли проходят, кому скажет какие-то слова, кого-то развеселит… И вот ее сокращают. Говорим: «Зачем же вы ее увольняете, раз она так всех устраивает?» А у нее нет диплома. Забывается момент, что человек подходит именно для этой деятельности.

К психологии нужно иметь талант, внутреннюю подготовку. Вы приходите в поликлинику и спрашиваете: «Кто здесь хороший врач?», если у вас есть право выбора. Вам скажут: «Тот врач – хороший». Так и кого вы выберете: талантливого врача, который, допустим, не имеет всех справок, или..?

- В детском хосписе приглашают волонтеров читать детям книжку…

- Я пробовал это сделать, даже сказки писал для больных об их заболевании и о том, как они его воспринимают. Поэтизировал, помещал ситуацию в мифологические рамки. Зная детали жизни человека, от чего он страдал. Изменить это можно, написав заново сказку своей жизни.

- Вы никогда не думали о том, чтобы написать автобиографию?

- Автобиографию – нет. Мог бы отрывки какие-то. Может быть и напишу. Для меня достаточно сказок, потому, что я знаю, насколько человеческая душа следует тем программам, которые она слышала в детстве. Кто-то всю жизнь ходит в золушках, русалочках, кто-то – Марья Краса дивная коса. Ведь каждая сказка имеет свой смысл. Вот, например, сказка о Красавице и Чудовище – «Аленький цветочек». Она прямо направлена в пользу женщин – перетерпи в мужчине чудовище и он станет принцем. Так сказка прочитывается совершенно иначе…

- Можно сказать, что после смерти что-то есть?

- Нужно. Зачем отнимать от человека, даже если бы это была иллюзия? Прекрасно, самое главное, чтобы она действовала.

- И вы встречались с этим?

- Сказать вам честно, у нас поток людей, которые крестились, попадая в хоспис. У нас есть батюшка свой. Люди и крестятся, и веруют на всякий случай. Очень хороший священник, открытый, современного уровня, но добрый человек. Вот, что важно. Мы же, когда открывали хоспис, искали не умных сестер, врачей, а добрых. Доброта, которую нужно искать, а найдя, нельзя упускать ее…

...

Когда защищал диссертацию, я находил типы людей – умственные, психологические, и их соотношения. Это отражает действительность взаимоотношений типов врача и больного. Например, когда больной перенимает поведение врача: у шизоида театр внутри него, у истероида наружу. Плачут по-настоящему не потому, что страдают, а видимо, и тем самым облегчают страдания. Выплаканная боль уже не такая страшная. Люди либо сходятся, либо расходятся совсем. Было сложно найти эти взаимоотношения. Кричащий, плачущий больной – это не самое страшное потому, что страшнее те, кто молчат, пытаются перетерпеть. У них развиваются часто после операции стрессорные реакции, язвы образуются.

- Должен ли человек, который здоров и спокойно живет, задумываться о смерти?

- Обязательно. Потому, что рано или поздно, ему переходить через какие-то ворота и что за воротами – не знаем. Есть суд, который судит. Есть человек, который судит сам себя. Важно, чтобы человек видел правду, истину. Поэтому таинства исповеди, причастия существуют. Перед человеком проворачивается вся жизнь. Десятки людей – альпинистов, парашютистов, - испытали эту ситуацию. Они за несколько секунд могли видеть всю жизнь потому, что время – неоднородно.

- Как можно охарактеризовать время в хосписе?

- Бежит. Хоть бы остановить. Ощущение убегающего времени глубоко драматично. Умирал один режиссер. Он все кричал: «Таня, Таня, сделай что угодно, продай антиквариат, делай что хочешь. Я хочу еще жить, хотя бы месяц». Потом добавляет: «В крайнем случае две недели». В конце: «Хотя бы день».

___________________________________________________________________________________

 

Ювелирная работа онкопсихолога: каждая история болезни – уникальна

Отрывок из книги А.В.Гнездилова «Путь на Голгофу», 1995 г.

«Рассмотрим конкретный случай больного из группы с преобладанием шизоидных черт (56 пациентов). Больной С., 48 лет, строитель, без семьи, в прошлом был женат, но вскоре развелся. Детей нет. По характеру замкнутый, много читал, увлекался техникой. С товари¬щами по работе робок, считали его чудаком, мог спорить «до хрипоты», отстаивая свою идею, иногда в компании мог встать и уйти, не прощаясь и не объясняя своего поведения. С людьми сходился трудно. Алкоголь употреб¬лял, но обычно не хмелел. Недомогание почувствовал год назад. Стал ощущать слабость, усталость, сильно кашлял. В один день решил и бросил курить. К врачам долго не обращался. Когда наконец обследовался, ему предложили лечь в онкостационар, он отказался. Снова пришел к врачу, когда стала «болеть спина» и появилось кровохаркание. Решил спросить «прямо», что у него. Получил уклончивый ответ, но понял, что «рак» и что оперироваться поздно. Страха по его словам не испытал, но стало «пусто на душе». Решил, что дальше жить не стоит. Дома привел в порядок вещи, все вымыл «впервые за долгое время». Оделся во все «чистое», купил водки и принял вместе с ней какие-то снотворные, две пачки. Был обнаружен при¬ятелем и направлен в реанимацию. Там откачали и от¬правили домой. Был зол на врачей, ругал их, заявлял, что «в стране дураков исключений не бывает». Надежды вылечиться не питал, да и считал, что «не для чего жить». Незадолго до поступления в хоспис попытался читать «ка¬кую-то мистическую литературу», однако отбросил ее, так как «сам мог додуматься до куда более интересных вещей». Поступил в хоспис в связи с болями и по социальным показаниям, некому было за ним ухаживать. Диагноз: рак легких IV стадии. Метастазы в печень и позвоночник. Жаловался, помимо как на боли в шейном отделе позво-ночника, на бессонницу. В контакт вступал неохотно. От¬мечалась угнетенность, снижение настроения. Через не¬сколько дней после снятия болей и адаптации заметно смягчился, стал более доступным, однако о себе говорил неохотно. Тяготился обществом соседа по палате, заявил, 56 что для него сейчас лучше быть наедине с собой. Постоянно просил держать открытым окно, не только потому, что «свежий воздух моря», но лучше чувствует «природу». Со¬стояние быстро ухудшалось... В последние дни перед кон¬чиной больного раздражали любые звуки, кроме «шума воды». Просил открыть кран в раковине, чтобы постоянно слышать, «как льется вода». Затем просил принести к постели таз с водой, куда опускал то руки, то голову. Объяснений не давал, однако сказал, что «так ему вполне хорошо». Скончался тихо, во сне. Перед этим благодарил сестер и врачей, что «впервые меня поняли».


Комментарии

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.
Зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС77 - 50878 от 14 августа 2012 года.
Редакция не несет ответственности за достоверность информации, содержащейся в рекламных объявлениях.